傷病手当金の申請を行ったことはありますか？
傷病手当金はケガや精神疾患を患ってしまい、休職しなければいけない状況になったときに、生活を保障するための制度です。
傷病手当金の申請は病気やケガをした時にすることができて、会社を休職して働くことができず給与が発生しないときに支給されます。
しかし傷病手当金の申請をしたときに、申請が通らず不支給になってしまう場合があることをご存じでしょうか？
私は前の会社に所属していたときに、傷病手当金の申請が通らず不支給になってしまいました。
今回は私が実際に経験した事例をもとに、傷病手当金が不支給になってしまった事例についてお話ししていきたいと思います。
目次
傷病手当金が支給される条件について
なぜ私が傷病手当金を申請したときに通らなかったのかについて説明していく前に、傷病手当金が支給される条件についてまとめていきます。
傷病手当金が支給される四つの条件があり傷病手当金が支給されるには、これら四つの条件を全て満たす必要があります。
(1)業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
(2)仕事に就くことができないこと
(3)連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
全国健康保険協会 協会けんぽ 「 気やケガで会社を休んだとき 」
(4)休業した期間について給与の支払いがないこと
私のケースでは上記四つの条件を満たしていましたが、私は傷病手当金を申請したところ不支給となりました。
それはなぜでしょうか？
その理由には、傷病手当金の申請が2回目ということが関わってきます。
傷病手当金が支給される期間 について
問題点は傷病手当金が最大で何ヶ月支給されるかという点でした。
ここで一つ皆さんにご質問なのですが、傷病手当金が支給される期間は最大何ヶ月が知っていますか？
このあたりで傷病手当金を支給したときの注意点が浮き彫りになってきます。ちなみに傷病手当金が支給期間については以下のように記述があります。
傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。
国健康保険協会 協会けんぽ 「 気やケガで会社を休んだとき 」
これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。
支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。
私は2回目の傷病手当金の申請は通らず不支給となってしまいましたが、1回目の申請(2社前の会社のとき)は無事に通りました。
傷病手当金の申請が通ったときと、通らなかったときの違いはどのような違いがあったのでしょうか？
同一疾病 （診断名）は傷病手当金の申請が通る可能性が低い
私が不支給になってしまった原因は、2社前の会社Aと1社前の会社Bの両方を同一疾病で休職をしたことでした。
同じ病名で2回目休職するする場合は、最初の傷病手当金の起算日から１年６カ月を超えて支給されることはありません。
つまり私が1社前の会社Bに所属していた際のけんぽは、2社前の会社Aで発症した適応障害が治ってないという判断をしたということです。
私の主張としては2社前の会社Aで発症した適応障害が一度落ち着いてたので再就職して、1社前の会社Bの職場環境が原因で適応障害が発症したという認識でした。
しかし心療内科へ通院を続けていたため、2社前の会社Aで発病した適応障害が治っておらず同一疾病での申請という形になってしまいました。
適応障害を発症してから1度目の申請で、すでに1年以上は傷病手当金を貰っいたため2回目の申請時には既に１年６カ月を超えていたために不支給となってしまいました。
会社独自のけんぽでの申請は通りにくい
さらに不幸なことに1社前の会社は、会社独自がやっているけんぽに所属していました。
全国健康保険協会に対して傷病手当金を申請するよりも、会社独自にやっているけんぽの方に対しての傷病手当金の申請は通りにくいみたいです。
会社独自のけんぽは大抵赤字で運営しているため、少しでも出ていくお金を少なくするために、傷病手当金の審査は厳しいということを実感しました。
赤字ということで少しでも出費を抑えたいのだということはわかりますが、実際に不支給を目の当たりにするとへこみますね…
同一疾病でも治癒が完了した後に再発した場合は支給される可能性も…
私のケースで例えると仮に傷病手当金の申請が通って、受給できた可能性はあります。
それは適応障害を発症したとしてもある程度治ったと判断されることです。（治っているかどうかは主治医の判断によります。）
適応障害が治ってからある程度時間が経過していれば、例え適応障害が再発症したとしても傷病手当金の申請が通ったかもしれません。
そもそも再発時に症状が適応障害ではなく、うつ病や統合失調症等診断名が変わるのであれば傷病手当金がおりる可能性もあります。
2回目の傷病手当金の申請は主治医次第
2回目以降に傷病手当金の申請を行ったときに、その申請が通るのかは主治医次第だと思ってください。
けんぽは実際に私たちに許可をもらったうえで、主治医に連絡をして傷病手当金がおりるかどうかについて審査を行います。
ちなみにここで主治医に確認してもいいですが？と聞かれたときに拒否してしまうと、そこで審査が終わるので拒否はできないと思った方がいいですね。
ある程度治っているかどうかについては、主治医の判断でしかけんぽも信用はしないため審査の前に主治医に相談できる内容があれば相談しておくといいと思います。
傷病手当金が不支給になった件…原因は支給期間?【病名:適応障害】まとめ
私が経験した事例ではありましたが、傷病手当金の申請が不支給になった事例を紹介してました。
傷病手当金の申請は1度目であれば比較通りやすいと思います。しかし問題は2回目以降の傷病手当金の申請ですね…
同一疾病であれば傷病手当金の申請が通る可能性は低いです。
反対に1度目に傷病手当金を申請をしたときの診断名と、2回目以降に申請をしたときの診断名が異なっている場合は、傷病手当金の申請が通る可能性はあると思います。
もしかすると私の同じように同一疾病で休職する場合は、会社のお見舞い金などもらえるものはもらったうえで退職して次の仕事を探した方がいいかもしれませんね。
ここの判断は自分一人ではなかなか難しいと思います。なので主治医やご家族など信用できる人に一度相談してみてはいかがでしょうか？
ここまで読んで頂きありがとうございました。
